JA, ik word lid van ONS PSV XL en betaal het eerste jaar slechts € 30,-

Relatienummer: *

Voornaam: *

Achternaam: *

Woonplaats: *

Geboortedatum: *, (dd-mm-jjjj)

- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 - januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december

E-mailadres: (xx@domain.nl)

Telefoonnummer privé: 

Telefoonnummer mobiel:  

Telefoonnummer werk: 

Machtiging: *

Hierbij machtig ik PSV NV, tot schriftelijke wederopzegging, om jaarlijks het verschuldigde bedrag (het eerste jaar € 30,-, daarna € 40,- per jaar) van onderstaande bank-/girorekening af te schrijven.

Bank-/girorekeningnummer: *

Naam rekeninghouder: *

Voorwaarden: 

Ik ga akkoord met de voorwaarden die van toepassing zijn.